كـيـفيـه  تـنـاول  و  معــالجـه  حالات  آلام  الحوض  المزمنة

أن  آلام  الحوض  المزمنه  عند  المرأة  لمشكله  شائعه  و  منتشرة  و  تمثل  تحدى  كبير  جداً  لأى  نظام  صحى  فى  العالم  لأنه :
-  قد  يكون  سبب  الألم  غير واضح  تماما  و غير  دقيق  يقينا  .
-  لأن  المُسبب  للألم  يكون  فى  كثير من  الأحيان  عبارة  عن  عدة  عوامل  و أسباب  مـُتداخله  مع  بعضها.
-  و  أيضا  ضعف  الأستجابه  للعلاجات  المعروفه  فى  بعض  الحالات .
أن  ظاهرة  آلام  الحوض  المزمنه  للمرأة  غير  مفهومه  بالقدر  الكافى  ,  و لهذا  فأن  المـُعالجه  أحيانا  تكون غير  مـُقنعه ,  و  لهذا  يُـفضل  بعض  الأطباء  تناول  الحاله  بعدة  وسائل  مختلفه  لنفس  الحاله .  أن  معالجه  آلام  الحوض  المزمنه  تتطلب  فـَهم  عميق  لأعضاء  الحوض  و  وظائفها  و علاقاتها   بالأجهزة  الأخرى  مثل  الجهاز  العصبى  و  الجهاز  العظمى  و  عضلاته  و الحاله  النفسيه .  يوجد  نسبه  كبيرة  من  مريضات  آلام  الحوض  المزمنه  يكون  السبب  عبارة  خلل  فى  عدة  أجهزة  مع  بعضها  فى  وقت  واحد  مثل  خلل  فى  المثانه  البوليه  و الجهاز  الهضمى  مع  خلل  جنسى  مع  أجهزة  أخرى ,  و  أحيانا  يضاف  الأكتئاب  أو  القلق  أو الأدمان  ....  الخ .

و عند  علاج  المريضه  يجب أتباع  هذة  الخطوات :

أ  -  التاريخ  المرضى :

يجب  التذكر  بأن  تعريف  آلام  الحوض  المزمنه  هى  آلام  غير  آلام  الدورة  الشهريه  , و  مستمرة  لسته  شهور  أو أكثر  فى  منطقه  الحوض  (  و  هى  المنطقه  التى  تقع  تحت  الســرة  من  آلامام  و من  الخلف  و من  الجانبين )  و  أن  هذا  الألم  من  الشدة  لدرجه  أن  يؤثر  على  نشاط  أو  حيويه  أو  نظام  حياة  المريضه و  هذا  الألم  يحتاج  الى  علاج .

أن  معرفه  التاريخ  المرضى  لحالات  آلام  الحوض  المزمنه  ضرورى  جدا  , بسبب  تعقد  و  تشابك  العوامل  المُسببه  للمرض  مما  يساعد  على  تقييم  الحاله  و  توجيهها  الى  التخصص  الصحيح  الذى  تحتاجه . و التاريخ  المرضى  يبدأ  بأخذ  بيانات  مُـفصله  عن  كل  أجهزة  الجسم  دون  أستثناء  مثل  الجهاز  التناسلى  و الجهاز الهضمى  و الجهاز  البولى  و الجهاز  العظمى  و عـضلاته  و الجهاز العصبى -  النفسى .  و ذلك  بتوجيه  أسأله مباشرة  عن  كل  أعراض  كل  جهاز على  حدة . و عند  أخذ  التاريخ  المرضى   للمريضه  يجب  التركيز على :

#   خصائص  الألم
 
-  مكان  الألم  و خصائصه  (  على  هيئه  مغص  أو  ثقل  أو  نقح  أو  وخز  سكين  أو  كلسع  النار  أو تنميل     أو  شعور  بالضغط  المؤلم  على  الأعضاء  أو  شعور  بالأنتفاخ  و  آلامتلاء  .... الخ )
-  ما  العوامل  التى  تـُبدىء  الألم  و ما  العوامل  التى  تـُزيدة .
-  ما  العوامل  التى  تـُقلل  أو  تـُزيل  الألم .

#  مـلاحظــات  عن  التـاريخ  المرضــى  لأجهزة  الجسـم  :

-  الجهاز  التناسلى   :  على  سبيل  المثال  :  السؤال  عن  وجود  نزيف  رحمى  شديد  مع  الدورة  الشهريه  قد  يكون  بسبب  أورام  ليفيه  بالرحم  أو  أدينومايوزس  بالرحم  .  السؤال  عن  جراحات  سابقه  بالبطن  و  هذا  قد  يدل  على  وجود  التصاقات  بداخل  البطن  ,  ضيق  شديد  بعنق  الرحم  غالبا  ما  يكون  لديهن  تاريخ  مرضى  بوجود  التهابات  مزمنه  بعنق  الرحم  أو  تم  علاجه  بالكى  أو  بالتبريد  أو  أجراء  أى  جراحه  به  فى  أى  فترة  سابقه . وأيضا  السؤال  عن  ما  أذا  كان  يوجد ,  تعدد  للرجال  المشاركين  معها  فى  علاقات  جنسيه  ,  ذلك  قد  يرجح  وجود  التهابات  مزمنه  بالحوض . السؤال  عن  الولادات  السابقه  , هل  حدث  تمزقات  بالمهبل  أو  شق  للعجان  , أو تطويل  فى  الولادة  مع  حزق  شديد  مع  آلام  الولادة  لفترة  طويله ,  كل  هذا  يرجح  سقوط  بالمهبل  أو  للرحم  نتيجه  ضعف  عضلات  الحوض .

-  الجهاز  البولى : السؤال  بالتفصيل  عن  أعراض  الجهاز  البولى  لتقييمة  ,  على  سبيل  المثال  السؤال  عن  مدى  التحكم   بالبول  و آلام  أثناء  التبول  و  زيادة  عدد  مرات  التبول ..... الخ .
-  الجهاز الهضمى  : السؤال  بالتفصيل  عن  أعراض  الجهاز  الهضمى , على  سبيل  المثال  السؤال  عن  نوبات  من  الأسهال  و  آلامساك . السؤال  عن  أسباب  التصاقات  بالبطن  التى  قد  تسبب  الشد  على  القولون  مما  يسبب  آلام  مزمنه  بالحوض ,  السؤال  عن  دم  بالبراز و الأنتفاخ ...... الخ .
-   الجهاز  العصبى : السؤال  وجود  ألم  مثل  لسع  النار  قد  يدل  على  خلل  أو  قطع  فى  العصب  المغذى  للمنطقه  التى  بها  الألم .
- الحاله  النفسيه  :  يجب  الأستفسار  بالتفصيل  عن  التاريخ  الأجتماعى  و العائلى  و  الأُسَرى  لها  للبحث  عن  ما  يسبب  العقد  النفسيه  و الأجتماعيه  . و كذلك  الغوص  فى  أعماق  النفس  للبحث  عن  أى  خبرات جنسيه  سيئه  أو أغتصاب  أو  تحرش  جنسى  من  أى  نوع  مما  يسبب  عقد  نفسيه  جنسيه  و هى  من  ضمن  الأسباب  المُهمه  للشعور  بألام  مزمنه  بالحوض ,  خاصه  أذا  كانت  تعرضت  للأغتصاب  قبل  سن  الخمسه  عشر سنه  ( غالبا  ما  يكون  مـُصاحبا  لآلام  بالجسم  عامه  و مزمنه  بالحوض  خاصه  فيما  بعد ) ,  خاصه  ما  أذا  كانت  المريضه  لا  يـُظهر  الكشف  الطبى  الجسمانى  عليها  سببا  مـُقنعا  لآلام  الحوض  المزمنه  لديها . و  أيضا  يجب  التركيز على  أعراض  أمراض  الأكتئاب  و القلق  و أنفصام  الشخصيه  و الأدمان  بجميع  أنواعه  و صفه  عدم  الأعتماد  على  النفس , و الأستفسار عن  المشاكل  الزوجيه  و المشاكل  الجنسيه  بالتفصيل . 

ب  -  الفـحـص  الـطـبـى  :

أن  الفحص  الطبى  لمريضات  آلام  الحوض  المزمنه  يختلف  عن  الكشف  المعتاد  لأمراض  النساء ,  لأنه  مـُصمم  لأعطائنا  معلومات  أبعد  و  أكثر  من  مجرد  معلومات  عن  الرحم  و  المبيضين  و  الأنابيب  و  المهبل.  يجب  أن  يتميز  الكشف  الطبى  الجسمانى  على  المريضه  بالدقه  و  الذكاء  و  سعه  الأفق  فى  ربط  نتائج  الفحص الطبى  مع  الأعراض  و يجب  أن  يكون  مُـنظما  و مَـنهجيا  حيث  يتناول  كل  جهاز بالجسم  على  حدة ,  و أيضاً  مـُلاحظه  وضع جسم  المريضه  و خطوتها  و طريقه  مشيتها ,  و الظهر و
 البطن  و الأرجل . البطن و  الحوض  يـُفحصا  جيداً  للبحث  النقاط  المـُتفجرة  المـؤلمه  , لنصل  الى  التشخيص  الصحيح  و  من  ثم  العلاج  المناسب.

-  فحص  الجهاز  التناسلى :
لكى  يتسنى لنا  فحص  الجهاز  التناسلى  للمرأة  يفضل أن  تستلقى  المرأة  فى  وضع  يسمى  وضع  "  ليـثـوتـومـى  " و  فيه  تستلقى  المرأة  على  ظهرها  مع  ثنى  مفصلين  الفخذين  قليلا  مع  ثنى  مفصلين  الركبتين  قليلا  مع  أبعاد  الفخذين عن  بعضهما .           
يتيح  هذا  الوضع  للآتى  :
.  رؤيه  الأعضاء  التناسليه  الخارجيه .
.  أختبار الأحساس  بالمنطقه .
.  أتاحه  الكشف  اليدوى  المهبلى  للأعضاء  التناسليه .
.  أتاحه  الكشف  اليدوى  المهبلى  -  الشرجى .
.  أتاحه  الفرصه  للكشف  بالمنظار  المكبر  المضيىء . 

و أثناء  الفحص  يجب  التركيز على  التفاصيل  الدقيقه  الخاصه  بالجهاز  العضلى –  العظمى  مثل  البحث  عن  أى  سبب  أو  مشكله  تسبب  زيادة  فى  أنقباض  عضلات  قاع  الحوض ,  و  هل  توجد  نقط  مؤلمه . و التركيز  أيضا  على  وجود  تغييرات  فى  الجلد  و  درجه  الأحساس  و  هل  يوجد  تنميل  فى  أجزاء  منه , هذا  ممكن  أن  يــُعطى  فكرة  واضحه  عن  أى  الأعصاب  المـُسببه  للألم .
 البحث  الدقيق  فى  جدارى  البطن  و  الحوض  عن  وجود  النقط  المتفجرة  المؤلمه . و قد  يتضمن  الفحص  بأن  ترفع  المريضه  رأسها  و هى  مستلقيه  على  ظهرها  وفى  هذا  الوضع  يتبين  ما  إذا  كان  الألم  بجدار البطن  و الحوض  أم  بداخل  الحوض .  و  ليس  فقط  فحص  الشفرين  الكبيرين  الخارجيين  للمهبل  بل  يجب  أن  يشمل  الفحص  كل  المنطقه  الخاصه  بالمهبل  و  فتحه الشرج  سواء  بالنظر و  أيضاً  باللمس  الخفبف  لبيان  مكان  الألم .  ثم  أدخال  أصبع  واحد  الى  داخل  المهبل  و الضغط  باليد  الأخرى  من  الخارج  من  منطقه  العانه  فى  محاوله  للمس  الأصبع  الداخلى  مع  أحداث  ضغط  على  الأعضاء  الداخليه  بينهما  ,  أثناء  الضغط  على  أعضاء  الحوض  باليدين  يتبين  موضع  الألم  بالحوض  و  معرفه  أى  عضو  سبب  الألم  (  مثل  الرحم  أو  أحد  المبيضين  أو  المتعلقات ....الخ ) .

و  أيضا  يجب  عمل  فحص  مهبلى – شرجى  و  ذلك  بأدخال  أصبع  السبابه  بالمهبل  و  أصبع  الوسط  من  نفس  اليد  بفتحه الشرج  لفحص  الأنسجه  بينهما  ,  فإذا  وجد  بها  آلام  أو  تضخم  فغالبا  ما  يكون  التشخيص  مرض  الأندوميتريوزيس . و  أيضاً  يجب  أن  تـُسأل  المريضه  أن  تحزق  لفحص  عضلات  البطن  و أيضاً لتشخيص  السقوط  المهبلى  الرحمى ,  أيضاً  تـُسأل  المريضه  أن  تكـُح  و النظر  الى  فتحه  خروج  البول  و  مـُلاحظه  ما  إذا  خرج  بول  منها  أثناء  الكحه  هذا  يدل  على  وجود  عدم  تحكم  بالبول  أى  سلس  بولى .  و من  ثم  يوضع  منظار  مهبلى  داخل  المهبل  لرؤيه  ما  إذا  وجد  أى  التهابات  أو  أى  شيىء  غير  طبيعى  بالمهبل  و عنق  الرحم .
       
ج – الفحـوصـات  الـطـبيه  التشخيصيه :

-  أن  قرار أجراء  أحد  أو  بعض  الفحوصات  المعمليه  أو  التصوير  بأى  من  أنواع  الأشاعات  يعتمد  أساسا  على  الرغبه  فى  تأكيد  التشخيص  أو  فى  أستبعاد  الأسباب  الأخرى  المتشابهه  و كذلك  أستبعاد  أى  أمراض  أخرى  تهدد  الحياة ,  و  كذلك  تجرى  الفحوصات  المعمليه  قبيل  بدء  العلاجات  العقاقيريه  أو  الجراحيه  لبيان  ملائمه  المريضه  للعلاج .
- أختبار  صورة  دم  كامله  و أختبار  سـرعه  ترسيب  ,  و  أن  كان  هذان  الأختباران  غير  مُخصصين  لمرض  معين  بذاته  و  لكنهما  مـُفيدان  فى  الأستدلال  على  و  جود  التهابات  أو  وجود  أمراض  جرثوميه  بكتيريه  و  أحيانا  وجود  أمراض  سرطانيه .
- أختبارات  البول  مثل  تحليل  البول  كاملا و عمل  مزرعه  و  فحص الخلايا  التى  قد  تكون  به.    
- أختبارات  و  فحوصات  للأمراض  و  الألتهابات  التى  تنتقل  عن  طريق  الأتصال  الجنسى , مثل  الزهرى  و  السيلان  و  التهابات  الكبد  الوبائى  نوع  "ب"  و  الكلاميديا  و  الفيروسات  ذات  الصله ...الخ .
-  تحليل  الهرمونات ,  هرمونات  تنشيط  المبيضين  فى  حالات  ألآلام  المزمنه  نتيجه  وجود  بواقى  المبيض  بعد  عمليه  أستئصالهما ,  و  تحليل  هرمونات  الغدة  الدرقيه  مثل  حالات  الأكتئاب  الناتج  عن  قله  هرمون  الغدة  الدرقيه .
-  الفحوصات  بمختلف  الأشاعات : قد  نحتاج  واحداً  أو  أكثر  من  هذة  الفحوصات  حسب  ما  تقتضى  الحاله:
 * أشعه  الرنين  المغناطيسى و  هى  وسيله  آمنه  بدون  مخاطر الأشعاع  و تُعطى  صورة  دقيقه  جداً .
 *  أشعه  مقطعيه .
 *  أشعه  موجات  فوق  صوتيه  عن  طريق  البطن  أو  المهبل .
 *  أشعه  أكس .
 *  أشعه  على  الفتاق  لتشخيصه .
 *  فحص  العظام  بالأشعه .
 *  أشعه  بالصبغه  على  الرحم  و الأنابيب .
 *  أشعه  بالصبغه  يالباريم  على  الجهاز  الهضمى  خاصه  على  المستقيم  و  الشرج .
 *  أنواع  مختلفه  من  الأشاعات  للجهاز  الهضمى .
    
-  المناظير التشخيصيه  و  الجراحيه :
 
و تستخدم  للتشخيص  و  أحيانا  فى  العلاج  و  أيضا  فى  المتابعه . هى  على  سبيل  المثال : منظار  البطن  , و منظار  الرحم  المضيىء  , و منظار المثانه  البوليه  ,  و منظار  القولون  , و منظار  الشرج .
و  يعد  منظار  البطن  من  أشهر و  أكثر  المناظير  أستخداماً  فى  حالات  آلام  الحوض  المزمنه  حيث  أنه :
*  أكثر  من 40 %   من  مناظير البطن  التشخيصيه  و الجراحيه  تُجرى  لمريضات  آلام  الحوض  المزمنه .
*  أكثر  من 60  %  من  مريضات  آلام  الحوض  المزمنه  تم  تشخيص  أشياء  غير  طبيعيه  بالحوض   بأستخدام  منظار  البطن  التشخيصى .
و  من  أشهر  الأشياء  الغير  طبيعيه  التى  يتم  تشخيصها  بمناظير البطن  التشخيصيه  فى  حالات  آلام  الحوض  المزمنه  هى  الأندوميتريوزس  و التصاقات  بالحوض  و  التهابات  مزمنه  بالحوض ,  و  أيضا  يتم  تشخيص  أكياس  بالمبيض  و أنواع  متعددة  من  الفتاق  و أحتقان  الحوض  و بواقى  المبيضين  بعد  جراحه  أستئصالهما  و  كيس  بريتونى  بعد  جراحه و  كذلك  أمراض  الأنابيب .
-  وضع  خـريـطــه  لـلألــم  و  ذلك  بعمل  منظار بطن  تشخيصى  تحت  تأثير  عقاقير مـُزيله  للألم  و ليس  تخدير كلى  , أى  أن  المريضه  تكون  يـَقـِظه  و  تتحاور  مع  الجراح ,  و  ذلك  بطريقه  خاصه  بمعرفه  طبيب  التخدير و تكون  المريضه  على  ترابيزة  العمليات ,  و بإستخدام  منظار  بطن  رفيع  جداً  و بأستخدام  ألآت  رفيعه  دقيقه  ,  يتم  تحريك  أعضاء  الحوض  مثل  الرحم  و  المبيضين  والأنبوبين و الألتصاقات  و أكياس  المبيض ...الخ . و مع  تحريك  أى  جزء  بالحوض  يتم  سؤال  المريضه  هل  يوجد  ألم  مع  تحريك  هذا  أو ذاك و  من  أجاباتها  يتم  معرفه  أين  مَكمن  ألآلام  بالضبط  ,  و  هذا  ما  يـُطلق  عليه  خريطه  الألم  , و  بعد  أن  يـُعرف  بالضبط  آلاماكن  المؤلمه , يقوم  طبيب  التخدير  بعد  ذلك  بتنويم  المريضه  بالتخدير  الكلى  التام  و  يقوم  الجراح  بالأجراء  الجراحى  المناسب  بالمنظار  الجراحى  مثل  فك  الألتصاقات  التى  تسبب  الألم  أو  أستصال  أكياس  المبيض  أو  تحطيم  بالكى  لأماكن  الأندوميتريوزيس  المؤلمه .... الخ . 
-  دراسه  ديناميكيه  البول  عند  أمراض  الجهاز  البولى  المـُسببه  لآلام  الحوض  المزمنه.
-  دراسه  سرعه  توصيل  الأعصاب  للكهرباء  ,  لفحص  سلامتها  و  حسن  أداؤها .
- قياس  دلالات  الأورام  ,  و  لكن  نود  أن  نـُركز  على  أشهرها  و هو "  سـى  أيه  125"  و   هو  ذو  حساسيه  و  خصوصيه  ضعيفه  , أى  أنه  غير  مـُخصص  لورم  معين  محدد  ,  أنما  يرتفع  فى  حالات  العديد  من  آلامراض  و الأورام  الحميدة  منها   و الخبيث  ,  فعلى  سبيل  المثال    فأنه  قد  يرتفع  فى  حالات  الأندوميتريوزس  و  الأورام  الليفيه  بالرحم  ( و  هى  أورام  حميدة )  و  أيضا  للأورام  الخبيثه  فى  كل  من  المبيضين  و  الغشاء  المبطن  لتجويف  الرحم  و القولون  و  الثـدى  ,  و  كذلك  قد  يرتفع  أيضا  الـ "  سى  أيه  125"   فى  حالات  الألتهابات  المزمنه  بالحوض ,  و كذلك   الحمل  و  أحيانا  يرتفع  مع  نزول  الدورة  الشهريه .